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医療機関のかた​
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紹介患者予約システムご利用に際してのお願い

紹介患者予約システムご利用に際してのお願い

当院ではファックスによる初診診療と放射線検査の予約制度を実施しております。予約受付は地域医療連携室で一元化して行うこととなりましたので、ホームページを更新いたしました。今後、貴院から当院に紹介される場合は、このホームページをご利用いただきますようよろしくお願いいたします。

  1. このシステムはファックスによる県立加古川医療センターの全診療科の初診予約及びセカンドオピニオン予約、放射線科(MRI、CT、RI、骨密度)の検査予約にご利用ください。
  2. このシステムは通常受診のためのものです。
    当日時間内に緊急で予約を取りたい場合は、電話で担当医とご相談のうえ地域連携室にファックスしてください。
  3. この予約申込書には保険診療に必要な氏名、生年月日、保険証事項や過去の受診の有無等を記入してください。
  4. このFax紹介状が着信次第、紹介元の各医療機関へ受診日時等を速やかに返信します。
    (なお、受付時間以降の着信分は翌日(土曜日の場合は翌月曜日)の返信となります。)
    診察券、カルテ等は当院で前もって用意します。
  5. 紹介状の病状等の記載スペースが不足するときは、現在使用中の診療情報提供書に記入いただいて一緒にファックスしてください。
    また、受診日に詳しい紹介状を患者さんに持参いただいても結構です。
  6. 当院は地域医療連携につとめています。
    このため、病状が安定しましたら、患者さんの希望をお聞きして、引き続きの治療をお願いすることにしておりますのでよろしくお願いいたします。
  7. 予約申込書(紹介状)の用紙がない場合は、ホームページよりダウンロードできます。
    または、地域医療連携室までご連絡ください。
    ファックスで送付させて頂きます。
  8. 転院については、先生方同志での同意が必要ですので、まずは医師への連絡をお願いいたします。

セカンド・オピニオン

料金 面談時間30分当たり 11,000円(返書作成料等を含む)
ただし、面談時間が30分を超過した場合は、15分ごとに2.300円を加算する。
対象者 主治医からの紹介状を提出できる患者さん本人及びそのご家族
本人の同意があればご家族の受診は可能

詳細は「セカンドオピニオンについて」をご覧下さい

初診(診療)・検査予約の方法

  1. 初診・検査予約をされる場合は、「初診申込書兼診療情報提供書(紹介状)」(様式1)をご利用いただき、ファックスでご送信ください。
  2. 記入にあたっては、特に下記のことにご留意くださるようお願いします。
    貴院の電話番号とファックス番号は必ずご記入ください。
    希望日はできる限り第2希望まで記入してください。
    時間帯枠は、受付順になっています。
    事前にカルテ作成と予約登録の必要がありますので、氏名とフリガナ等の患者様情報は、正確に楷書でご記入ください。
    保険情報の記入欄にも、貴院(紹介元医療機関)での把握状況をもれなくご記入ください。
  3. この初診・検査予約制度は診察前日までに受付がされたものを対象とします。
    ただし、緊急を要するものはこの限りではなく、当日の医師同士の連絡により、臨機応変に対応し、救急搬送などと同様に処理するため、この予約処理の対象とはいたしません。
  4. 当院で予約登録が完了後、貴院へ「予約登録連絡票」(医療機関用)及び「予約票」(患者様用)をファックスで送信いたします。
    また、検査予約の場合は別紙「検査説明書」を併せてファックスで送信いたします。
  5. 貴院から「予約票」(患者様用)また、検査予約の場合は別紙「検査説明書」を患者様へお渡しください。
  6. 患者様が当院で受診後、受診報告書(様式4・5)により外来による検査・経過観察・入院の別等を貴院へファックス送信いたします。
  7. 予約可能な検査
    CT(単純、造影)・MRI(単純のみ)・核医学検査(RI)・骨密度
    (注)検査の内容で直接予約できない場合があります。(心筋シンチetc)
  8. 精神科、耳鼻咽喉科、呼吸器内科では、院内からの紹介患者様のみ診察を行っておりますので、ご了承ください。

予約可能日

 単純CT造影CTMRIRI骨密度
午前×
午後×
午前×
午後×××
午前××
午後×
午前×
午後×××
午前×
午後×

予約の流れ

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ダウンロード

各種書類データをダウンロードいただけます。
初診(診察)予約申込書 兼 診療情報提供書(紹介状)
様式1-1 (初診_診療情報提供書) Word書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
放射線検査予約申込書 兼 診療情報提供書(紹介状)
様式1-2(放射線_診療情報提供書) Word書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
上部消化管内視鏡検査予約方法
胃カメラ予約方法 Excel書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
上部消化管内視鏡検査説明書と同意書
胃カメラ説明書・同意書 Word書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
開放病床利用・診療予約申込書 兼 診療情報提供書(紹介状)
開放病床利用・診療予約申込書 兼 診療情報提供書(紹介状) Word書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
C型肝炎病診連携パス施設用冊子
C型肝炎病診連携パス施設用冊子 PDF書類をダウンロードする
C型肝炎かかりつけ医用パスシート
C型肝炎かかりつけ医用パスシート Excel書類をダウンロードする
C型肝炎患者用パスシート
C型肝炎患者用パスシート Excel書類をダウンロードする
C型慢性肝炎インターフェロン療法病診連携パス(治療依頼状)
C型慢性肝炎インターフェロン療法病診連携パス(治療依頼状) Word書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
C型慢性肝炎インターフェロン療法病診連携パス(紹介状)
C型慢性肝炎インターフェロン療法病診連携パス(紹介状) Word書類をダウンロードする PDF書類をダウンロードする
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